ローガンエアー6780便事故の原因は?機長のその後は?

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ローガンエアー6780便の航空機事故(loganair flight 6780 air crash)は2014年12月15日にシェトランド諸島で発生した航空事故。

テレビ番組「世界が騒然!本当にあった(秘)衝撃ファイル」で紹介されました。

■放送内容
2014年12月、スコットランド・アバディーン空港からシェトランド諸島・サンバラ空港に向けて飛行中だったローガンエアー6780便に雷が直撃、機体が制御不能に!
客席には謎の“球電”が発生し、機長が操縦桿を引くも反応が悪く機体は急降下!荒天で荒れ狂う海面までわずか16秒…まさに絶体絶命ーー。果たして乗客乗員33人の運命は!?

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ローガンエアー6780便事故の概要

ローガンエアー6780便はスコットランドのシェトランド諸島にあるアバディーン空港からサンバーグ空港への国内線の定期便でした。

2014年12月15日、飛行中のサーブ2000は、進入中に落雷し、航空機の最大動作速度よりも速く急降下しました。パイロットが回復してアバディーンに戻る前に、航空機は地面から1,100フィート(340 m)以内に到着しました。33人の乗客と乗組員全員が無傷でした。

記録されたデータは、パイロットが信じていたものとは反対に、落雷後もオートパイロットが従事したままであり、パイロットによって行われた飛行制御へのノーズアップピッチ入力が、オートパイロットのピッチトリム機能によって打ち消されたことを示しました。選択した高度2,000フィート(610 m)を取り戻すための入力。

事故に対応して、航空事故調査局(AAIB)は、自動操縦システムの変更に関する5つの安全勧告を発行しました。

ローガンエアー6780便事故の原因は?機長のその後は?

■航空機
関与した航空機は、1995年3月に初飛行を行ったサーブ2000、登録G-LGNOでした。2つのロールスロイスAE 2100Aターボプロップエンジンを搭載し、合計26,672飛行時間、25,357飛行サイクルでした。事件。サーブ2000は、最大53人の乗客を乗せることができるツインエンジンのターボプロップエンジンで、1994年の認証から1999年まで製造されました。航空機の最大動作速度(VMO)は、11,000フィートを超えると270ノット(500 km / h)です。 (3,400 m)、および9,000フィート(2,700 m)未満で250ノット(460 km / h)。飛行試験中に到達した最高速度は318ノット(589 km / h)でした。

スコットランドの地域航空会社であるLoganairは、2017年8月まで英国の航空会社Flybeとフランチャイズ契約を結んでいました。したがって、事故当時、航空機はFlybeのカラーリングで運航していました。

■クルー
キャプテンは、2005年からローガンエアーに雇用されていた42歳の男性でした。彼の飛行時間は、サーブ340で4,640時間、サーブ2000で143時間で、合計5,780時間でした。 、しかし2014年8月にサーブ2000に移行しました。船長がサーブ340を飛行したとき、彼は雷撃が発電機の故障を引き起こし、自動操縦装置が解除される訓練演習を受けました。

副操縦士は、2014年初頭からローガンエアーに雇用されていた35歳の女性でした。彼女は、サーブ2000での260時間を含む、合計1,054時間の飛行時間を持っていました。彼女は2014年5月にサーブ2000を飛行する資格がありました。 。

■フライト
○準備
離陸前の同機の異常は報告されていない。アバディーンの天気は良かったが、サンボローの予報では、雨、雪、雹、最大時速60ノット(110 km / h)の風が吹く雷雨が予想されていた。 :3?

2人のパイロットは、アバディーンからサンバーグまで無事にローテーションを完了し、機長を機長として2回目のローテーションの準備をしました。Sumburghに到着するのに約1時間かかり、1,826キログラムの燃料が必要でした。アバディーンの燃料価格の低さを利用するために、パイロットはタンクを満タンにし、実際の燃料負荷は3,000キログラムでした。 :3?

○アプローチ
6780便は、サンバーグ空港の滑走路27への計器着陸装置(ILS)アプローチのために誘導されました。航空機は2,000フィート(610 m)まで降下し、空港の9海里東にあるローカライザーを捕獲しました。接近中、気象レーダーに激しい雷雨が表示されたため、機長は周回を決意した。[5]機体が南に曲がると、落雷が発生し、コックピットの真正面にあるレドームの機体に入り、尾部の補助動力装置(APU)の排気口から出た。球電は、ストライキの直前にキャビンに短時間現れました。[6]機長は、無線交換の最中に送信を停止し、すぐに機体を制御し、飛行制御装置にピッチアップ入力を行い始めた。この間、副操縦士はメーデーを宣言し、航空管制官は乗組員に接近または迂回のためのすべてのオプションを提供しました。 :3?4? [7]

○PFDに表示されるピッチアンドロールミストリムの警告
機体は上昇し始めたが、機長は、飛行制御への努力の増加が望ましい効果をもたらしていないように思われたと感じた。副操縦士も機首上げ入力を行ったが、機体が期待通りに応答していないことも認識した。プライマリフライトディスプレイ(PFD)は、ピッチとロールのミストリム警告を表示しました。機長は、副操縦士にエレベータ緊急トリムスイッチを作動させるように指示したが、システムが異常を検出しなかったため、スイッチをオンにしたときに緊急トリム機能が作動しなかった。 :4?

姿勢が機首を下げ、機体が降下し始めたとき、6780便は約4,000フィート(1,200m)まで上昇した。航空機は毎分9,500フィート(2,900 m)のピーク降下率で急降下し始めました。その間、エアデータコンピューター(ADC)の1つからの無効なデータにより、ピッチトリムがほぼ完全にノーズダウンしている間に、オートパイロットが解除されました。 。ピッチ角は機首下げで19°に達し、速度はV MOより80ノット(150 km / h)上で330ノット(610 km / h)に達しました。この間、管制官は時折パイロットに高度を知らせ続けた。 :4?5?

パイロットは機首上げピッチ入力を維持し、航空機はピッチアップを開始した。対地接近警報装置(EGPWS)は、最低高度1,100フィート(340 m)付近で「シンクレート」および「プルアップ」アラームを生成しました。[8]機長は全力を尽くし、機体は上昇し始めた。[9]その後、6780便は24,000フィート(7,300 m)まで上昇し続け、アバディーン空港に迂回し、安全に着陸した。 :5? [10] [11]

■調査
航空事故調査局(AAIB)は、事件の調査を開始しました 。

○予備データ

航空機の詳細な検査が実施されました。レドームの表面に小さなすすの跡や損傷が見られ、内部に熱による損傷はありましたが、穴はありませんでした。APUの排気は溶融金属の一部で損傷したが、航空機へのさらなる損傷は明らかにならなかった。エレベータと自動操縦制御システムのテストと検査では、異常は見られませんでした。 :20?

気象情報を調べたところ、雷雨セル内の正に帯電した領域に近づくと、飛行中に負の電荷を蓄積した航空機がストライキを引き起こす現象である、トリガーされた雷が航空機に当たったことが明らかになりました。[12]英国気象庁の雷検知システムは、19:10:20に航空機の記録された位置で落雷を観測しました。 :21?22?

○パイロットの行動
落雷直後、パイロットは着陸復行を継続するために飛行制御装置に機首上げ入力を行い、エンジン出力のわずかな増加とともに航空機を上昇させた。一方、オートパイロットは、選択した高度2,000フィート(610 m)を維持するために、ピッチトリムを機首下げ位置に移動し始め、パイロットは24ポンド(11 kg)の力で操縦桿を引く必要がありました。落雷後2分半の間、パイロットとオートパイロットは相反する入力を続けました。航空機は、4,000フィート(1,200 m)まで段階的に上昇し続けました。 :23?

高度を維持するために、パイロットは80ポンド(36 kg)の力で操縦桿を引っ張っていました。フライト6780は約10秒間4,000フィート(1,200 m)を維持しましたが、オートパイロットがピッチトリムを機首下げ位置に動かし続けると、機首は徐々に下がりました。 :24?

○制御されていない降下
最終的に、ピッチトリムは9°近くで停止し(最大10°のうち)、6780便は毎分1,500フィートの速度で降下し始めました。エンジン出力が徐々に低下し、飛行アイドル状態に移行するにつれて、航空機は下降および加速を続けた。6秒後、6780便が毎分4,250フィート(1,300 m)の降下率で3,600フィート(1,100 m)を通過し、増加していたため、オートパイロットは解除されました。 :24?

パイロットは機首上げピッチ入力を維持し、フルパワーを適用し、EGPWSが「シンクレート」アラームを発したのと同じように航空機はピッチアップを開始しました。これに続いて、航空機が1,600フィート(490 m)で毎分9,500フィート(2,900 m)のピーク降下率に達したときに、「プルアップ」アラームが発生しました。 :27?パイロットは、着陸の7秒前に機体を回収することに成功した。[13]

○オートパイロットの動作

オートパイロットは、航空機が選択された高度2,000フィート(610 m)を超えて上昇していることを検知し、その高度を取り戻すために機首下げトリムを適用し始めました。キャプテンが操縦桿を引いたり、ピッチトリムスイッチを操作したりしても、オートパイロットは解除されませんでした。機長は、オートパイロットが入力に反対したため、操縦桿に必要な力が通常よりも高いと感じました。彼はこれを落雷によって引き起こされた飛行制御の誤動作に誤って帰したのかもしれません。 :43?その後、ADCの故障により、機体が機首下げ姿勢で10°の状態でオートパイロットが解除された。これが起こらなかった場合、航空機が機首下げピッチの限界である17°に達したときにオートパイロットは解除されていたでしょう。 :41?

フライトデータレコーダー(FDR)の分析により、フライトコントロールコンピューター(FCC)の1つが、ADCから少なくとも99ミリ秒の間、データを受信しなかったか、無効なデータを受信したことが明らかになりました。これにより、19:13に自動操縦が解除されました。事故後、ADCの誤動作は見られなかったため、ADCはさらなる調査のために取り外されませんでした。 :41?

■結論
2016年9月、AAIBは最終報告書を発行し、次のように述べています。 :51?

落雷後の司令官の行動は、飛行制御装置を手動で入力することでした。これは本能的であり、落雷時にオートパイロットが切断されるという彼の仮定に基づいていた可能性があります。しかし、オートパイロットは切断されず、機長が機首上げピッチ入力を行っている間、機首下げをトリミングすることにより、目標高度2,000フィートamslを維持しようとしていました。オートパイロットが入力に反対していたため、指揮官が感じた制御力は通常よりも高く、これは落雷によって引き起こされた飛行制御の誤動作に起因している可能性があります。彼は、オートパイロットがまだ従事しているという手がかりである聴覚的または視覚的なミストリムの警告を見たり聞いたりしたことを思い出しませんでした。これはおそらく認知的トンネリングの結果でした.

さらに、報告書は次のように述べています: :51?

司令官は、完全な後部操縦桿(機首上げエレベータ)入力を適用および維持しました。しかし、オートパイロットの機首下げ式エレベータートリム権限は、司令官のエレベーター機首上げ権限を超え、機体は機首下げして降下し、最大降下速度9,500フィート/分に達した。その後、ADC障害のために自動操縦が解除され、これにより、機長の機首上げピッチトリム入力が有効になりました。航空機は、海抜1,100フィートの最低高度に達する直前にピッチアップを開始しました。

調査した22種類の航空機のうち、サーブ2000のみが次の3つの属性を持つ自動操縦装置を備えていました。

支柱にオーバーライド力を加えると、エレベータは移動しますが、自動操縦が解除されることはありません。
オートパイロットは、パイロットが適用した操縦桿入力とは反対の方向にトリムできます
メインピッチトリムスイッチを押しても効果はなく、オートパイロットが解除されることはありません。

以前は、エアバスA300、フォッカー70、およびフォッカー100の自動操縦装置は同様の特性を備えていましたが、複数の事故や重大な事故が発生したため、自動操縦装置が再設計されました。 :52?さらに、サーブ340は、パイロットが操縦桿を操作してもオートパイロットが解除されないという点でサーブ2000と同じ特性を持っていましたが、パイロットがピッチトリムを操作すると解除するように設計されていました。 :33?

AAIBはまた、高速飛行中の操縦桿よりもピッチトリムの権限が大きいことが事故の原因であると結論付けた。操縦桿を限界まで引いても、操縦桿は機首の落下を防ぐことができなかった。オートパイロットは、ピッチまたはバンクが特定の角度を超えると自動的に解除されるように設計されていますが、速度がVMOを超えても速度超過を防ぐようには設計されていません。 :46?

○驚愕反応
欧州航空安全機関(EASA)は、驚愕効果に関する2018年の報告書で、「これは、事故の重大度が驚愕(この場合は落雷)の原因によって定義されなかった興味深い事例ですが、この後の一連の出来事の中で。」EASAはさらに事故を次のように説明しました:[14]

事実上、落雷後、航空機は完全に機能し、パイロットが好きなように航空機を操縦するには、単純な自動操縦の解除で十分でした。しかし、驚愕の影響は、おそらく驚愕前のストレスと相まって、他の制御モードを無視して、PICの認知的心構えを減らして即座に手動入力を行うようになりました。もちろん、対立仮説は、PIC(落雷のために自動操縦装置が解除されたと考えている)が、手動制御システムが損なわれていると想定し、その方向へのトンネリングを引き起こした可能性があるというものです。残念ながら、パイロットが即座の手動反応を控えていた場合、自動操縦との戦いの二次的な問題が完全に防止され、はるかに安全な飛行につながる可能性がありました。

○推奨事項
AAIBは、自動操縦による制御の喪失を防ぐために、EASAおよび連邦航空局(FAA)に5つの安全勧告を発行しました。[1]安全勧告は、パート25の規則およびSaab 2000を含む同等の規則によって認定された航空機の自動操縦設計を確認することを推奨し、必要に応じて、パイロットが自動操縦。 :52?53? [15] [16]

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