キャセイパシフィック航空780便事故の原因は?パイロットの現在は?

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インドネシア発、香港行きキャセイパシフィック航空780便(Cathay Pacific Flight 780)の2基のエンジンが相次ぎ推力喪失。エアバスA-330は重量200トンのグライダーになった。

乗員乗客322名が命の危険にさらされながらも、パイロットの判断と操縦技術によって死傷者0人、負傷者57名と奇跡的な結果を残し航空機事故の歴史にその名を刻むことになりました。

■キャセイパシフィック航空780便事故の概要
キャセイパシフィック航空780便は、ロールス・ロイス社製トレント700エンジンを搭載したエアバスA330-300型機(機体番号B-HLL)で、現地時間2010年4月13日午前8時24分にスラバヤのジュアンダ国際空港28番滑走路を離陸しました。上昇中、両エンジンに小さな変動があり、No.2エンジンはNo.1エンジンよりも大きな範囲で変動していた。乗組員は航空会社のエンジニアリング部門のメンテナンスコントロール(MC)に連絡し、変動について話し合った。両エンジンのその他の運転パラメーターは正常であったため、乗務員とMCは飛行を継続することが安全であると判断した。

同機が香港に向けて降下中、香港の赤?角(チェック・ラップ・コック)空港の南東約110海里の位置で、同機のECAM(Electronic Centralised Aircraft Monitoring)が短時間のうちに「ENG 1 CTL SYS FAULT」と「ENG 2 STALL」を表示した。ENG 1 CTL SYS FAULT」と「ENG 2 STALL」という2つのメッセージが短時間のうちに表示された。そこで乗務員は、第2エンジンの推力レバーをアイドル(最小推力)位置にして、必要なECAM作業を行った。クルーは第2エンジンの低推力を補うため、第1エンジンの推力を最大連続推力(MCT)まで上げました。その後、乗組員は香港航空管制センターに「パンパン」を宣言し、空港までの最短ルートと優先的な着陸を要請しました。

その数分後、同機はチェクラプコクの南東約45海里(83km)の地点で高度8,000フィート(2,438m)に近づいたところで、ECAMメッセージ「ENG 1 STALL」がアナウンスされました。飛行乗務員は第1エンジンのコンプレッサー失速のための処置を行い、ATCにメイデーを宣言しました。その後、機長はエンジンの反応を調べるためにスラストレバーを動かした。その間、第1エンジンの回転速度は約74%N1に上昇し、第2エンジンは約17%N1にとどまった。No.1エンジンの回転速度が74%N1に上昇した後は、推力レバーを動かしてもエンジンの回転速度に影響はなかった。

現地時間1343時(協定世界時0543時)、メーデーを宣言してから11分後、乗組員は230ノットの対地速度でチェクラプコクの07L滑走路に着陸させた。この速度は、A330の通常のタッチダウン時の速度を95ノット(176km/h)上回り、A330-300のフラップ展開の最大許容速度を超え、タイヤの定格速度も上回っていた。タッチダウン後、第1エンジンの逆噴射装置のみが作動し、乗務員は最大制動をかけて機体を停止させた。第1エンジンは、機体停止後に乗組員が両エンジンを停止させるまでの間、70%から80%のN1を維持していた。同機の8本の主輪タイヤのうち5本が収縮し、空港の消防隊員からランディングギアから煙と炎が上がっているとの報告を受けた。このため、機長は緊急避難を命じ、その間に57名の乗客が負傷し、そのうち10名が病院に搬送された。

その後の調査で、事故原因はスラバヤでアップロードされた汚染された燃料が両エンジンを徐々に損傷させ、スロットルバルブを遮ったことであると判明した。

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キャセイパシフィック航空780便事故事故の経緯

キャセイパシフィック航空780便の機体番号(レジ)は「B-HLL」でエアバスA330-342型。

ロールス・ロイスのトレント700エンジンを両翼に搭載していました。

2010年4月13日、キャセイパシフィック航空CPA780便は、ジュアンダ国際空港(インドネシアのスラバヤ)から香港に向けて運航する予定でした。

24,400キログラムの燃料を積み上げ、出発の準備を整えると現地時間08:24に離陸。

上昇中、乗務員は第2エンジンのエンジン圧力比(EPR)の変動が異常であることに気付きました。第1エンジンにもEPRの異常変動が見られたが、キャセイパシフィック航空の技術部門に連絡をした。両エンジンのパラメーターには他に異常が見られなかったため、飛行には問題ないとみなされました。

ところが南シナ海上空で警告音と強い振動がいきなり起こり、2つのエンジンが停止した。

空港まであと95kmという距離でみるみる機体は下降。緊急着水に試みようとしたが海は荒れている。

そこで機長は一か八かで何とか手動で操縦しながらスロットルを動かし1番エンジンの推力を回復することに成功した。

エンジンはなんとか出力を上がったがどこまで持つのかわからない中、普段とは違う着陸で香港国際空港へ。しかし、エンジンが暴走。このままではオーバーランしてしまう。機長のエンジン操作で火花を飛ばし着陸し、乗客乗員は生還した

通常の2倍ほどという進入速度を大幅に超えたスピード(430km/h)着陸したため脱出時に負傷した旅客がいたものの、1人の死者も出ることはありませんでした。

キャセイパシフィック航空780便事故事故の原因は?

タイヤ8本のうち5本が破裂したものの機体は僅かに損傷したのみ。脱出の際に57人の乗客が負傷し、うち10人が病院に搬送され1人は足の骨の骨折と脱臼という重傷を負いました。

出発地のスラバヤで補給された燃料が汚染されており、両エンジンおよび燃料制御装置が飛行中に徐々に損傷していったのが原因でした。

事故機から回収されたコックピット・ボイス・レコーダー、デジタル・フライト・データ・レコーダー、クイック・アクセス・レコーダーを分析した結果、エンジン、エンジン制御システム、燃料システムに焦点が当てられます。

エンジンを検査したところ、燃料システムのメイン計量バルブが非常に微細な球状粒子で汚染されていることが判明。

高吸水性ポリマーの粒子を含んだ汚染物質でした。

また、他のエンジン部品や燃料タンクを含む燃料システム全体も、同様の粒子で汚染されていました。

この粒子は飛行中に燃料制御装置に付着し、両エンジンの計量バルブを固着させ、その結果、エンジンに燃料が供給されず、失速が発生したと結論付けられています。

調査の結果、ジュアンダ空港の駐機場工事の一環として地下の燃料供給システムを拡張していた際、地下の配管内に海水が入り込んでしまったもの、燃料供給システムを再稼働する際に洗浄しなかっため、燃料が汚染されたとされています。

空港にある給油ディスペンサーに設置されているフィルターモニターの構成部品に高吸水ポリマー粒子が含まれており、これが混入したと考えられます。

キャセイパシフィック航空780便事故事故でパイロットの現在は?

無事に着陸を成功させた機長マルコム・ウォーターズとデイビッド・ヘイホー副操縦士の二人は、2014年3月に国際定期航空操縦士協会連合会からその栄誉と航空パイロットとしての精神が評価され、ポラリス賞が送られています。

これは「ハドソン川の奇跡」として有名なUSエアウェイズ1549便不時着水事故のチェスリー・サレンバーガー機長も受賞しています。

尚、事故機のキャセイパシフィック航空780便はその後、修理されキャセイパシフィック航空の子会社である香港ドラゴン航空に移籍され運用が続けられました。

事故機のエアバスA330-342 (B-HLL)の初飛行は1998年11月4日で同年11月25日にキャセイパシフィック航空へ納入された機体で事故当時は12年目。

キャセイパシフィック航空780便事故事故の時系列・詳細

08:58
FL390で水平飛行に入った直後、ECAMメッセージ「ENG 2 CTL SYS FAULT」がアナウンスされた。クルーの注意を引くためにECAM情報「ENG 2 SLOW RESPONSE」が表示された。整備担当者と相談した結果、EPRの変動以外はすべてのエンジンパラメータが正常であると判断し、飛行を継続することにした。
飛行開始から約2時間後、同じECAMメッセージが表示され、「AVOID RAPID THR CHANGES」という追加情報メッセージが表示された。エンジンのアンチアイスを両エンジンともオンにしたが、効果はなかった。その後、乗組員は再びメンテナンス・エンジニアに連絡を取ったが、彼は以前にもこのEPRの変動を見たことがあり、着陸後にエンジンNo.2のFMU(Fuel Metering Unit)を交換する予定であることを伝えた。
目的地に近づき、乗組員は滑走路07Lへの到着に向けて準備を始めた。最近の気象情報では、滑走路07Lと07Rの両方で大きなウィンドシアが発生すると予測されていた。
現地時間13時19分、クリアレベルであるFL230まで降下中に、ECAMメッセージ「ENG 1 CTL SYS FAULT」と「ENG 2 STALL」が短時間のうちにアナウンスされた。司令官によると、ECAMメッセージ「ENG 2 STALL」が表示される少し前に、「ポーン」という軽い音が聞こえ、「オゾン」と「焦げ臭い」匂いが感じられたという。当時、同機は香港の南東約110海里に位置し、校正済み航空速度(CAS)295ktでFL300を通過して下降していました。垂直飛行モードは「Open Descent」を選択。フライトクルーは必要なECAM操作を行い、2番のスラストレバーをIDLEの位置に合わせた。また、ECAM情報として「ENG 1 SLOW RESPONSE」と「AVOID RAPID THRUST CHANGES」がアナウンスされた。クイック・リファレンス・ハンドブック(QRH)に記載されている「SINGLE ENGINE OPERATIONS」戦略に従って、No.1スラスト・レバーをMCT(Maximum Continuous Thrust)の位置まで進めた。しかし、第1エンジンのN1は一時的に約57%N1に上昇しただけで、13時21分には約37%N1に低下した。

13時21分、乗務員は香港レーダーに「PAN PAN」を宣言し、No.2エンジンがアイドル推力で作動していることを伝えた。乗務員は、優先的に着陸するためにコースを短縮するよう要求しました。その後、香港レーダーはフライトをウェイポイント「リメス」に直接進むよう許可した。
13時26分頃、片方のエンジンが作動しない場合のキャセイ航空の標準的な操作手順に従い、司令官がPFとして機体を操縦し、副操縦士がパイロット・モニタリングを担当した。
13時30分、機体が香港から南東に約45nmの位置にあり、高度8,000ftで水平飛行に入ろうとしていたとき、ECAMメッセージ「ENG 1 STALL」が表示された。その時のCASは約295ktでした。フライトクルーはECAMアクションを実行し、第1スラストレバーをIDLE位置に戻した。オートスラスト(A/THR)は解除され、両エンジン・マスター・スイッチは「ON」のままであった。両推力レバーがIDLEの状態で、コマンダーは推力レバーを1本ずつ動かしてエンジンの制御性をテストした。当初、エンジン・レバーの動きに対応する推力の変化は見られなかった。13時32分、再びECAMメッセージ「ENG 1 STALL」がアナウンスされた。

13時32分、乗務員は「MAYDAY」を宣言し、香港のアプローチにダブルエンジンストールの状況を伝えました。CPA780はその後、AMSL3,000フィートまで下降する許可を得ました。この時、機体はまだ計器気象状態(IMC)にあり、CASは約233ktで減少していました。同じ頃、司令官はオートパイロットとフライトディレクター(FD)を切り離し、手動で操縦した。CASが低下したことにより高度が6,760ftから7,164ftに上昇し、CASが約200ktに低下したところで再び下降を開始した。
アプローチ中にベースレグに入った際、乗務員からVMCで飛行しているとの報告があった。
クルーはエンジン制御を確認するためにスラスト・レバーを動かしたが、エンジンからの直接的な反応はなかった。最終的にNo.1エンジンの回転数は、No.1スラストレバーをCLB(上昇)デテント位置にした状態で約74%N1まで上昇した。No.2エンジンの回転数は、No.2スラスト・レバーをIDLEの位置にしたまま、N1約17%のサブアイドル状態であった。
13時37分、管制塔はCPA780のために07Lと07Rの両滑走路を使用可能にしました。降下および進入中、エンジン・コントロールの問題とは関係のないECAMの警告メッセージがいくつもコックピットに表示されました。
フライト・クルーは、第2エンジンのスラスト・コントロール・フォールトを解消するために、第2エンジンのQRHで「ENG ALL ENG FLAMEOUT – FUEL REMAINING」チェックリストを実行しました。チェックリストに従って、13時38分にラムエアタービン(RAT)を手動で展開し、APUブリードを「オン」にし、第2エンジンのマスタースイッチを「オフ」→「オン」にしました。しかし、第2エンジンの回転数は17%N1とサブアイドル状態が続いていた。
13時38分、フラップCONF1が選択された。13時39分、CPA780がAMSL5,524フィート、CAS219kt、空港から9nmの距離にあったとき、司令官はNo.1スラスト・レバーを後退させて速度を下げようとしました。しかし、No.1エンジンの回転数は一向に下がらない。結局、第1スラスト・レバーはIDLEのままで、第1エンジンの回転数は74%N1のままであった。
13時40分、香港アプローチはCPA780に対し、滑走路07Lへのビジュアル・アプローチを許可しました。滑走路から約8nmの地点で、機体は高度5,216ft、CAS234ktで下降しており、乗務員はスピードブレーキを作動させました。フライトクルーはその後すぐにランディングギアダウンを選択した。
司令官は、当時158ktだったVLS(Minimum Selectable Speed)にできるだけ近いCASで飛行することを目指した。同機は高度と対気速度を管理するため、滑走路の延長線上にあるセンターラインを通過し、北側からセンターラインを取り戻した。
13時41分頃、最大許容速度(Vmax)が240kt、実際のCASが244ktだったため、機内システムからオーバースピード警告が発生した。それからしばらくして、香港アプローチはCPA780の07L滑走路への着陸を許可し、現在の表面風は150度、13ktであることを伝えました。乗務員は、機体が高度984ftのところでスピードブレーキを収納し、高度816ftのところでグランドスポイラーを作動させました。
13時42分、CPA780がフラップCONF1のまま、CAS227kt、垂直速度1,216ft/min、高度732ft、タッチダウンまで約2nmの地点で、強化地上接近警告システム(EGPWS)により「Too Low Terrain」の警告が発生しました。タッチダウンまで約1nmの地点でフラップCONF2を選択し、CASは234kt、高度は548ftAMSLでした。TEフラップが指令された14度の位置ではなく、8度の位置まで伸ばされたため、エンジン警告ディスプレイ(EWD)に「F RELIEF」のメッセージが点滅して表示された。Vmaxが205ktであったため、フラップ2が選択された直後に別のオーバースピード警告が発生した。Too Low Terrain “の警告は、AMSL176フィートで一時的に “Pull Up “の警告に変わり、ごく短い時間で “Too Low Terrain “に戻った。EGPWSの警告は地上24フィートで止まりました。

最終接近中、No.1エンジンの回転数はタッチダウン時に約70%N1まで低下し、No.1スラストレバーはIDLEの位置にあった。第2エンジンの回転数は、最終接近から着陸までの間、N1約17%で推移しました。
CPA780は13時43分、滑走路07Lに、タクシーウェイA4とA5の間、滑走路の敷居の始まりから約680メートルの位置に、231ktの対地速度で着陸しました。着陸時の重量は約173,600kgでした。着陸時の風は143度、14ktであった。両メインギアが滑走路に着地した直後、右メインギアがバウンドし、機体は一時的に再び空中に浮いた。その後、機体は左に7度ロールし、2回目のタッチダウンで-2.5度までピッチングし、その際、第1エンジンの下部カウリングが滑走路面に接触した。スポイラーは自動的に展開した。司令官は両エンジンのスラストリバーサーを選択した。No.1エンジンの逆噴射のみが正常に展開され、ECAMメッセージ「ENG 2 REV FAULT」が表示された。最大限の手動ブレーキをかけた。会社の手順では、減速装置の状態をPFに知らせるために、副操縦士は着陸ロール中に「no spoilers, no REV green, no DECEL」とコールした。
同機は滑走路上で、誘導路A10を通過した直後の位置で、滑走路07Lの端から約309mのところで機首の車輪を動かして完全に停止した。最初のタッチダウンから停止までの総距離は約2,630mであった。
乗組員はエンジンを停止し、管制官に車輪の火災の可能性を確認するよう要請した。火災の兆候は見られなかった。その後、13時45分過ぎに緊急避難の指示が出された。
この避難の際、乗客1名が重傷を負い、乗客56名と乗員6名が軽傷を負いました。

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